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特殊病種報銷流程

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              1、 您提交特殊病認定材料交由我司;

              2、我司醫保專員持資料到醫保中心申報。

              業務步驟1提交資料:

              1、費用票據;

              2、病歷資料:特殊病住院病歷資料復印件,如果無住院病歷,經核實后提供門診資料;

             3、具備相應資質的二級及以上級別醫療機構開具的診斷證明,同時需醫療機構醫保科加蓋醫保專用章;

             4、就醫證復印件;

             5、費用明細。

             業務注意事項:

             一、 就醫管理

           (一)特殊病就醫實行定點診治

認定特殊病后,應在參保地經辦機構規定的協議醫療機構范圍內選擇一家,作為本人定點醫療機構,一定一年不變。規定的協議醫療機構為:

1器官移植為具備資質的二級及以上協議醫療機構;也可在選定的定點醫療機構檢查后,到參保地經辦機構指定的協議零售藥店購藥;

2慢性腎衰竭為具備透析條件的協議醫療機構;

3惡性腫瘤為二級及以上有腫瘤科的協議醫療機構或經辦機構指定的有腫瘤科的一級協議醫療機構;

4白血病、血友病、再生障礙性貧血為具有血液科的二級及以上協議醫療機構;

5重性精神病為精神病專科協議醫療機構或具有精神病科的二級及以上協議醫療機構。

            (二)認定特殊病的職工應持《就醫證》、社會保障卡到本人定點醫療機構診治。

            (三)協議醫療機構應因病施治,合理檢查、合理治療、合理用藥,嚴格執行醫保基金支付特殊病費用范圍。

              二、門診待遇

醫保基金支付特殊病的門診醫療費,不設起付標準,支付比例為90%。

器官移植的醫療費實行限額管理:術后第一年每月醫療費限額6500元,術后第二年每月醫療費限額5500元,術后第三年及以后每月醫療費限額4500元。住院期間使用抗排異藥物和血藥濃度測定并入限額標準。

再生障礙貧血的年度醫療費支付限額為3萬元。

醫療費在限額標準內的,醫保基金按規定支付;超出限額標準的費用,醫保基金不予支付。

              三、醫療費報銷

患慢性腎衰參保職工,在本人特殊病定點醫療機構門診透析發生的醫療費,應個人負擔的部分,由個人直接與協議醫療機構結算;應醫保基金負擔的部分,由經辦機構與協議醫療機構結算。

職工患其他特殊病,在本人特種病定點醫療機構或在指定的協議零售藥店購藥的醫療費,先由個人墊付,但要使用社會保障卡,按醫保就醫程序操作,治療終結憑《就醫證》復印件、門診病歷記錄復印件、相關檢查報告復印件、外檢(治)外購藥品審批表和醫療費票據,于每月10日前向參保地經辦機構申請報銷。

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